La OMS determina que una pareja tiene problemas de fertilidad cuando no se consigue el embarazo tras un año manteniendo relaciones sexuales de forma habitual, cada 3- días, sin protección. Sin embargo, ¿qué diferencia existe entre ser estéril o ser infértil?

Se considera esterilidad cuando la mujer es incapaz de concebir, es decir, no tiene lugar el embarazo. La infertilidad es el concepto que hace relación cuando la mujer sí que es capaz de dar lugar a un embarazo, pero este no llega a dar un bebé recién nacido sano, es decir, sí tiene cabida el embarazo pero con posteriores posibles abortos.

Esterilidad Femenina

La esterilidad femenina, como ya hemos visto, se considera la incapacidad de dar lugar a un embarazo tras un año intentando lograr el embarazo. Sin embargo, algunas sociedades determinan la esterilidad en 6 meses intentando el embarazo en los casos donde la mujer sea mayor de 35 años. EN estos casos, y más en mayores de 38 años, aumenta la dificultad en concebir, pero también la dificultad en llegar a tener un niño recién nacido sano. Pero, ¿qué tipos existen? ¿Cuáles son las posibles causas y factores? ¿Tiene solución?

Tipos de Esterilidad Femenina

Ante una esterilidad femenina, podemos tener 2 orígenes, una esterilidad primaria o una esterilidad secundaria.

• Esterilidad Primaria: la pareja nunca ha llegado a conseguir el embarazo.
• Esterilidad Secundaria: la pareja tiene un embarazo anterior, pero no logran el segundo embarazo.

Por lo tanto, en un primer lugar, debemos colocarnos en una de los 2 orígenes ante un problema de esterilidad, lo cual sería el diagnóstico que realizaría el especialista.

Causas y Factores de Esterilidad Femenina

Existen muchos factores que puedan dar lugar a una esterilidad femenina, como podrían ser factores temporales (estrés, alimentación, ejercicio…) pero también factores semi-permanentes como un factor ovárico o tubárico.

Factor Ovárico

El factor ovárico está relacionado con la producción de óvulos y es uno de las causas más comunes de Esterilidad Femenina (15-40%). Algunas de ellas serían:

• Anovulación
• Existencia de ciclos irregulares. Además, en mujeres con ciclos irregulares es determinante evaluar si hay anovulación y comprobar la reserva ovárica para realizar un diagnóstico exacto y de esa forma, poder realizar el mejor tratamiento.
• Baja reserva ovárica: actualmente, es una de las causas más comunes, en donde mujeres jóvenes disponen de muy pocos óvulos, lo que dificulta la consecución del embarazo.
• Ovario Poliquístico: las mujeres con un ovario poliquístico disponen de una buena reserva ovárica de forma general. Sin embargo, debido a esa gran cantidad de óvulos no en todos los ciclos tiene lugar la ovulación, ya que no a todos les llega hormona suficiente para crecer y poder salir del ovario para ser fecundado.
• Edad Materna Avanzada y Menopausia: este último grupo engloba a mujeres en las cuales ya se han agotado la mayor parte de sus óvulos y quedan los últimos para lograr elembarazo. Además, en este grupo hay que sumar la dificultad de obtener un bebé sano en casa por la alta tasa de abortos y anomalías genéticas que tienen los óvulos debido a la edad.

Es importante destacar que la esterilidad y todos estos factores ováricos pueden darse tanto con una esterilidad primaria, como secundaria. Ahora bien, tras determinar que podemos estar ante uno de estas causas, ¿Qué pruebas se pueden realizar?

Pruebas a realizar

• Analítica de Hormona Antimulleriana o AMH: Esta determinación es una de las analíticas que más contribuyen a realizar un buen diagnóstico y, posteriormente, el mejor tratamiento, que es el objetivo para lograr el embarazo. Esta hormona, englobada dentro de los factores de crecimiento, determina la reserva ovárica de los ovarios, es decir, el número de óvulos aproximado con los que contamos de forma que cuanto mayor sea la AMH, mayor reserva ovárica disponible. No existe un valor “normal” para la AMH, puesto que es edad-dependiente; sin embargo, sí que se ha observado que niveles superiores a 3.5 ng/mL están relacionados con buena reserva ovárica y una alta respuesta a la estimulación ovárica. Por otro lado, valores por debajo de 1 ng/mL se correlacionan con una baja reserva y en algunas ocasiones también con mala calidad embrionaria.
• FSH u Hormona Folículo Estimulante: como el propio nombre indica, es la hormona que se encarga de estimular los folículos del ovario y hacer que crezcan durante el ciclo. Sin embargo, es muy variable dentro del ciclo, por lo que la determinación de AMH está más usada en la actualidad.
• Recuento de Folículos Antrales: EL recuento se realiza mediante ecografía vaginal por el ginecólogo. Este contará los folículos de los ovarios que tengan un tamaño entre 2 y 10 mm, los cuales contienen en su interior el óvulo, de forma que cada folículo correspondería a un óvulo tras una estimulación ovárica. Un bajo recuento, entre 3 y 6 folículos está relacionado con baja respuesta.

La combinación de estas tres pruebas serían los mejores indicadores de la respuesta ovárica y determinar si existe un factor ovárico que cause esta esterilidad femenina. Sin embargo, cada Centro de Fertilidad cuenta con una batería de pruebas que otros centros pueden no disponer de ellos y realizar otros test que a ellos les resulte más práctico. Uno de los indicadores usados anteriormente es el clomifeno, flujo o volumen ovárico, cada vez más en desuso debido a que tienen muy baja especificidad y nos pueden dar un diagnóstico erróneo y por lo tanto, no realizar el mejor tratamiento.

Factor Tubárico

Otras de las causas que nos pueden dar lugar a una esterilidad femenina es el factor tubárico, presente en un 30-35% de esterilidad femenina, lo cual está relacionado con problemas en las trompas de Falopio.

Para determinar si existe una esterilidad por un factor tubárico se deben realizar una pruebas en relación a la permeabilidad de las trompas y determinar si por ejemplo pudiese haber una obstrucción tubárica.

Pruebas a realizar

• Histerosalpingografía (HSG): es una técnica que consiste en la administración de un contraste radiopaco a través de las trompas y en ese momento realizar radiografías. Es el mejor método puesto que tiene una sensibilidad del 93% y una especificidad del 90%, aunque no es útil para la detección de pólipos endometriales y miomas submucosos. No obstante, en una técnica no imprescindible en caso de tener un diagnóstico de esterilidad por un factor masculino severo ya que es una técnica algo molesta para la mujer.
• Histerosonosalpingografía (HSSG): es una prueba similar a la HSG que consiste en la administración de solución salina y realizar una ecografía simultánea. De esta forma, se evita la radiación, el riesgo de una reacción alérgica al contraste además de poder realizarla en consulta sin necesidad de más equipamiento, por lo que también resulta más económica. Por parte de la paciente, se tolera mejor y tiene menos molestias como síndromes vaso-vagales, náuseas o vómitos. Lo que es importante destacar es la necesidad de profesionales que tengan experiencia en la realización de esta técnica.
• Laparoscopia: es la última prueba a realizar puesto que tiene un alto coste económico. Sí que es cierto que es una prueba definitiva para evaluar algún factor tubárico, pero se realiza generalmente en pacientes que han tenido alguna patología en una HSG o HSSG.
• Detección de Chlamydia Trachomatis: esta prueba consiste en la detección de esta bacteria, denominada Chlamydia Trachomatis, la cual puede dar lugar a una esterilidad de factor tubárico en un 10-20%.

Factor Uterino

Otro de los factores que puede conllevar a une esterilidad son causas de origen uterino, es decir, todos aquellos factores que tengan alguna relación con el útero, lo cual tiene una baja incidencia dentro de aquellas mujeres con un factor de esterilidad.

La técnica para detección de posibles factores uterinos o anomalías en este es relativamente sencilla, ya que consiste en una ecografía transvaginal para evaluar cualquier patología. En caso de una sospecha de un factor uterino, la mejor opción es la combinación con una laparoscopia (técnica citada anteriormente) ya que esta prueba permite evaluar la cavidad uterina junto con la evaluación de un factor tubárico.

Por otra parte, puede darse el caso en el cual el endometrio del útero tiene una receptividad diferente, por lo que cuando el embrión esté en su estado de blastocisto preparado para implantar, en útero no estará preparado y nunca tendría lugar el embarazo.

Factor Cervical

El factor cervical son aquellos que tengan su origen en el cérvix, lo cual es ocasional y en raras ocasiones. Estas patologías pueden consiste en pólipos, una anatomía diferentes o estenosis.

Infertilidad Femenina

Como ya hemos visto anteriormente, la infertilidad se distingue de la esterilidad puesto que en esta patología, sí que es posible la consecución del embarazo, pero no la consecución de tener un bebé sano en casa, como puede ser debido a Abortos de Repetición, que se observa en un 5% de las mujeres con deseo reproductivo.

¿Y qué es considerado abortos de repetición? Se diagnostica como Abortos de Repetición cuando tienen lugar 2 o más abortos. Por este motivo, es imprescindible, al acudir a una consulta de un Centro de Fertilidad, dar toda la información detallada posible, a ser posible con informes, ya que puede ser de gran ayuda para realizar el mejor diagnóstico.

Factores de Infertilidad Femenina

Como en el caso de la esterilidad, ante un caso de Infertilidad Femenina hay que evaluar qué factores pueden estar causando esos abortos de repetición, por lo que, tras una anamnesis detallada, el siguiente paso es evaluar todo lo que pueda llevar a este problema.

Anomalías Cromosómicas

Las anomalías cromosómicas son aquellas anomalías genéticas referidas al número de cromosomas. El ser humano dispone de 23 pares de cromosomas, 46 cromosomas en total y una anomalía cromosómica puede causar que se dupliquen algunos cromosomas, se eliminen o se sumen en otras ocasiones.

Estas alteraciones cromosómicas están, en ocasiones, presentes en los embriones y hacen que tengan lugar abortos tempranos o por el contrario, en muchas ocasiones, no se llega a lograr el embarazo.

Estas anomalías están presentes en un 50-60% en aquellas mujeres con Abortos de Repetición, siendo mucho más elevado en mujeres mayores de 35 años debido a que a partir de esa edad, las alteraciones genéticas en los óvulos crecen exponencialmente y se transmiten a los embriones posteriormente.

Existe un 3% de mujeres con Abortos de Repetición en los cuales la anomalía cromosómica viene dada por una anomalía cromosómicaequilibrada en uno de los progenitores. Estas anomalías no tienen ningún efecto en los pacientes, pero sí que dificultan la consecución de un embarazoviable.

Aunque siempre está recomendado la realización de un cariotipo antes de realizar un tratamiento de ReproducciónAsistida, en estos pacientes está especialmente indicado para detectar si existe alguna anomalía cromosómica equilibrada en los progenitores.

Factor uterino

El factor uterino, como hemos visto puede causar una esterilidad pero también una infertilidad, lo cual es más frecuente. Este factor uterino consiste en la existencia de anomalías anatómicas que causen los abortos en los embarazos, siendo el septo o tabique uterino una de las anomalías más comunes.

La solución ante el septo es la resección, consiguiendo tras esto una tasa de embarazo del 70-85%.

Factores de coagulación, inmunología y endocrinos

• Obesidad: aunque no existen estudios que den datos exactos sobre la probabilidad de aborto con obesidad y en qué punto se dan esos abortos de repetición, la realidad en la práctica clínica es que las mujeres con un Alto Índice de Masa Corporal (IMC) tienen una mayor tasa de abortos de repetición.
• Trombofilias: actualmente es una de las pruebas de coagulación que se evalúan para determinar si existe alguna patología, como la mutación en el factor V de Leiden o la protrombina que puedan colaborar a que se produzcan abortos.
• Inmunología: actualmente es una de las pruebas más determinantes en abortos de repetición, especialmente en aquellas pacientes en los cuales se ha descartado todo lo anterior.
  Hay que mencionar que el embarazo consiste en la aparición de un cuerpo extraño, con un material genético diferente al de la madre, al menos en un 50% por la parte masculino, por lo que el sistema inmunológico tiene una gran labor en este punto. En ocasiones, la respuesta del sistema inmunológica no favorece el embarazo y es la causa de los abortos de repetición.
  Ante estos casos se realiza un estudio inmunológico exhaustivo para evaluar los niveles de todos los elementos inmunológicos que estén implicados en el embarazo.

¿Qué tratamientos existen?

La solución o el tratamiento ante una esterilidad o una infertilidad femenina dependerán del diagnóstico y de cada caso, siempre siguiendo las indicaciones de los especialistas.

En caso de ESTERILIDAD FEMENINA:

• Factor ovárico: los tratamientos de Fecundación In Vitro permiten hoy en día obtener el mayor número de óvulos y con la mayor calidad que se tenga en ese momento. No obstante, en caso de no disponer de óvulos propios, el tratamiento de Ovodonación siempre es un tratamiento que permite la consecución del embarazo aun teniendo un factor ovárico severo.
• Factor tubárico: en este caso, el único inconveniente sería la realización de una Inseminación Artificial ya que existe alguna patología en las trompas que impedirán la unión del óvulo con el espermatozoide, por lo que si no existe ningún otro factor, la realización de una Fecundación In Vitro supondría la solución a este problema.
• Factor uterino: la evaluación de la receptividad endometrial mediante diferentes test es actualmente la solución ante fallos de implantación cuando no existe un factor ovárico ni tubárico.
• Factor cervical: puesto que es la causa menos frecuente, el tratamiento dependerá de la evaluación y diagnóstico por parte del especialista.

En caso de INFERTILIDAD FEMENINA:

• Anomalías cromosómicas: la realización de un Diagnóstico Genético Preimplantacional o DGP será el tratamiento más recomendado en este caso, puesto que mediante esta técnica seleccionaremos embriones sanos que puedan dar lugar a un embarazo viable, descartando posible abortos causados por estas alteraciones cromosómicas.
• Obesidad: el especialista será quien recomiende bajar de peso y el IMC al que debería llegar para conseguir el embarazo.
• Trombofilias e inmunologías: en caso de existir alguna anomalía en las trombofilias o sistema inmunológico, se da medicación para paliar esa respuesta inmune o esos factores de coagulación que impiden el embarazo.

En todo caso, es imprescindible destacar que, generalmente, tienen lugar más de un factor que hace que no se logre el embarazo o por el contrario, que se logre y tengan lugar los abortos. Por este motivo, el estudio clínico inicial es una de las partes más importantes para elegir el mejor tratamiento. No obstante, algunas pruebas como la receptividad endometrial o inmunología son de mayor coste económico y no se realizan hasta no tener claro que existe un problema.

Bibliografía

Sociedad Española de Fertilidad. Marta Correa Dancel; Hospital Universitario de Canarias. Estudio de la pareja con disfunción reproductiva. https://www.sefertilidad.net/docs/biblioteca/guiasPracticaClinicas/guia1.pdf

Sociedad Española de Fertilidad. Fábregues Gasol F, Peñarrubia Alonso J.; InstitutClinic de Obstetricia, Ginecología y Neonatología (ICGON). Hospital Clinic. Barcelona.Estudio y tratamiento de las pérdidas gestacionales recurrentes. https://www.sefertilidad.net/docs/biblioteca/guiasPracticaClinicas/guia26.pdf